福祉・医療・健康
■福祉
■介護保険関係各種様式ダウンロード
介護保険関係の各種申請書等の様式をダウンロードできますので、ご活用ください。
- 介護保険認定申請書【PDF形式：171KB】
要介護・要支援認定（新規申請・更新申請・区分変更申請）を受けようとする際に使用します。介護保険被保険者証を添えて申請してください。
※２ページありますが、申請書は両面印刷をしてください。
- 介護保険要介護認定・要支援認定等申請取下書【PDF形式：53KB】
介護保険認定申請を取下げる際に使用します。
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書【PDF形式：62KB】
居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第、届出が必要となります。
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能型居宅介護）【PDF形式：73KB】
居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第、届出が必要となります。事業所が小規模多機能型居宅介護支援事業所の場合に使用します。
- 要介護認定情報提供申請書【PDF形式：114KB】
介護サービス計画の作成を目的とした要介護認定に関する資料の提供依頼の際に使用します。
２ページありますので、ご注意ください。
- 介護保険負担限度額認定申請書【PDF形式：68KB】
介護保険施設等への入所（入院）又はショートステイをする場合に、食費・居住費に係る負担限度額認定を申請しようとする際に使用します。
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前申請書【PDF形式：61KB】
介護サービスを使って住宅改修を行う際には、事前に申請が必要となります。
- 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書・請求書【PDF形式：72KB】
住宅改修費の償還払いを申請する際に使用します。
- 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書・請求書【PDF形式：99KB】
福祉用具購入費の償還払いを申請する際に使用します。
- 介護給付費明細書過誤調整依頼書【PDF形式：51KB】
事業所の方が支払い決定済みの介護給付費について過誤調整を保険者へ依頼する際に使用します。
- 介護サービス暫定利用届出書【PDF形式：50KB】
要介護(支援）結果を持たず介護サービスを暫定利用する場合には届出が必要となります。