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台帳番号 |
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年度在宅ねたきり老人等介護手当金支給申請書 |
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年 月 日 曽於市長 様 申請者 住所 曽於市 番地 電話 ― 氏名 印 下記のとおり,ねたきり老人等を介護していますので,曽於市在宅ねたきり老人等介護手当金支給条例により,介護手当金を支給くださるよう申請します。 |
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人等の状況 ねたきり老 |
氏名 |
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生年月日 |
年 月 日 |
性別 |
男・女 |
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住所 |
曽於市 番地 |
同居別居の別 |
同居別居 |
保護者との続柄 |
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現況 病名( ):時々臥床・常時臥床 |
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介護の内容 |
(該当するものに○印をすること) 食事・用便・寝起き・歩行・洗面・入浴・着替え・その他 |
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ねたきりになった年月日 |
年 月 日 |
原因 |
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介護保険の状況 |
要介護 |
身体障害者手帳の状況 |
級 |
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介護期間 |
年 月 日から 年 箇月 |
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家族の状況 保護者及び |
氏名 |
続柄 |
性別 |
生年月日 |
職業・勤務先 |
備考 |
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別居の場合の保護者との距離 |
約 m |
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※記入上の注意
1 申請者は,保護者(現にねたきり老人等を扶養している者)です。
2 ねたきり老人等の別居の場合は,保護者の住居との距離は,同じ棟にいる場合は記入する必要はありません。
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民生委員調査書 調査の結果,上記のとおり事実に相違ないことを証明します。 年 月 日 民生委員氏名 印 |
第 号
年 月 日
様
曽於市長 印
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年度ねたきり老人等介護手当金支給(却下)通知書 |
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さきに申請された介護手当について,下記のとおり決定したので通知します。
記
1 ねたきり老人等介護手当金を支給します。
ねたきり老人等の氏名
支給開始年月 年 月から
支給月額 月 10,000円
※支給日については,後日通知します。
2 ねたきり老人等介護手当金は,下記の理由で却下します。
理由
年 月 日
曽於市長 様
申立人 曽於市 番地
氏名 印
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年度分ねたきり老人等介護手当金権利承継申立書 |
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今般,私は下記の者から 年度に係るねたきり老人等介護手当金に関する一切の権限を引き継ぎましたので,お届けします。
支給対象者 曽於市 番地
氏名
旧申請者 曽於市 番地
氏名
理由
第 号
年 月 日
様
曽於市長 印
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年度ねたきり老人等介護手当金支給取消(停止)通知書 |
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年 月 日付けで申請された介護手当については,曽於市在宅ねたきり老人等介護手当金支給条例第10条の規定に基づき,下記の理由によって支給を取り消(停止)したので通知します。
記
理由
第 号
年 月 日
様
曽於市長 印
ねたきり老人等介護手当金返還命令書
先に受領された 年度分ねたきり老人等介護手当については,曽於市在宅ねたきり老人等介護手当支給条例第10条の規定に基づき,下記の理由のとおり返還を命じます。
記
1 返還すべき手当の金額 円
2 返還すべき期日 年 月 日
3 返還すべき場所
4 返還を命ずる理由