年　　月　　日

　曽於市長　　　　様

団体の所在地　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　団体等の名称　　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

指定管理者指定申請書

　曽於市公の施設に係る指定管理者の手続等に関する条例第3条の規定により，次の公の施設について指定管理者の指定を受けたいので申請します。

記

1　公の施設の名称

　 曽於市養護老人ホーム清寿園

2　添付書類
　(1)　管理を行う当該施設の事業計画書
　(2)　管理を行う当該施設の当該管理に係わる収支計画書
　(3)　当該団体の経営状況を説明する書類
　(4)　その他市長が必要と認める書類