記入例

様式第１号（第６条関係）
　令和○年　○月　○日

対象者を現に介護している方などのうち
・認知症高齢者等と同居している親族
・認知症高齢者等と別居している親族で、
　市内に住所がある方
・認知症高齢者等を支援している介護支
援専門員または地域包括支援センター
職員など

曽於市長　宛て
申請者	氏名	曽於　春子	
（代表者）	住所	曽於市末吉町二之方１９８０	
	電話番号	090-1234-5678	続柄	妻	

曽於市認知症高齢者等見守りシール交付事業利用申請書

曽於市認知症高齢者等見守りシール交付事業実施要綱第６条の規定により、次のとおり
担当者がいる場合は
記入してください

申請します。

１　対象者の状況
対象者の基本情報	ふりがな	そお  なつお	生年月日	
	氏名	曽於　夏男	昭和○年○月○日	
	住所	曽於市末吉町二之方１９８０	
	世帯構成	　□ 独居　　☑ 家族と同居
※　同居親族：　☑ 配偶者　　□ 子　 □ 兄弟　　□ その他	
	要介護度	□ 未申請　□ 自立　　☑ 要支援( 2 )　　□ 要介護（　　）	
	担当
介護支援
専門員	事業所名　［　曽於市地域包括支援センター　　　　　］
氏　　名　［　福祉　介子　　　　　　　　　　　　　］	
	認知症の
診断の有無	□ 無　　　☑ 有	
		有の場合	病院名［ ○○クリニック ］　診断時期［　平成○年頃　］	
徘徊行動の状況について（あてはまるものすべてに☑をつけてください）	
	☑ 徘徊行動の回数が増加している。　（ここ６か月で　５回）	
	　□ 徘徊行動により、事故等のおそれが高い。	
	　☑ 徘徊行動により、地域外から出て行くおそれが高い。	
	【備　考】　※ 自転車、バス等を利用する場合は記入してください。
　車の運転をします。	
＜　裏面へ　＞

・対象者の近隣に居住し、対応が早急にできる順に記入してください
・連絡先として登録できるご家族やご親戚がいない場合は、介護支援専門員
　権利擁護担当者、成年後見人等でも可能です
・記入する前に必ず本人の同意を得てください

２　連絡先の情報
第１連絡先	ふりがな	そお　はるこ	続　柄	
	氏名	曽於　春子	妻	
	住所	曽於市末吉町二之方１９８０	
	連絡先	電話	090-1234-5678	
		Eﾒｰﾙ	123abc＠docomo.ne.jp	
第２連絡先	ふりがな	そお　とうま	続　柄	
	氏名	曽於　冬真	子	
	住所	都城市姫城町６－２１	
	連絡先	電話	080-9876-5432	
		Eﾒｰﾙ	456def＠ezweb.ne.jp	
第３連絡先	ふりがな	かごしま あきよ	続　柄	
	氏名	 鹿児島　秋代	子	
	住所	鹿児島市山下町１１－１	
	連絡先	電話	070-6789-4321	
		Eﾒｰﾙ	789ghi＠softbank.ne.jp	

３　情報提供等の同意
事業を利用するに当たり、申請内容に係る個人情報を対象者の早期発見及び事故の未然防止のために、他の関係機関へ提供することに同意します。また、市職員が事業の利用状況等について、閲覧することについても同意します。

警察や消防等

申請者（代表者）　氏　名	 曽於　春子	
第1連絡先者　　　氏　名
（申請者と同じ場合は記入不要）		
第２連絡先者　　　氏　名
（申請者と同じ場合は記入不要）	曽於　冬真	
第３連絡先者　　　氏　名
（申請者と同じ場合は記入不要）	 鹿児島　秋代	
　　　　　　　　※本人による署名でない場合は、押印が必要です