記入例

どこシル伝言板登録シート

様式第２号（第６条関係）
どこシル伝言板で保護対象者情報登録をするための入力用に御記入ください。

記入日：　　　　年　　　月　　　日
①保護対象者のニックネーム
※呼ばれて返事をしてもらえる愛称
※個人情報保護の観点から、氏名（姓名・フルネーム）での登録は禁止です。
例：「お父さん」「先生」等、ご自宅や職場で呼ばれていた愛称など	けんさん
※読み間違いがないようひらがなで
ご記載ください	
②生年月日（年月まで）	西暦　1931年　2月	
③性別	男　　・　　女	
④身体的特徴
※身長や体形、眼鏡の有無、よく身に着けるものなど、できるだけ詳しく記入してください。
例：①身長150㎝、②中肉中背、③眼鏡使用　など	①身長180センチ　71キロ
②黒髪で短髪
③眉が太く目が鋭い
④左手で杖を持っている

※誤って他の方の持ち物や衣類を着られる場合もございますので、外見から本人と推測できるよう記載ください	
⑤既往歴　例①認知症、②糖尿病
※今までかかった大きな病気などを記入してください。	
記入日または
更新日

①認知症
②高血圧症
③狭心症
（2022年8月）

※医療依存度の高い順に記載ください
　記入日も忘れずに記載ください	
⑥保護時に注意すべきこと
※発見した方へのアドバイスになります。症状に対する具体的な対応方法を記入してください。
例・右耳遠いので、左耳に話しかけてください。
　・「おじいさん」と話しかけると怒るので「先生」と話しかけてください。
・汗や震えがありましたら、低血糖の可能性がありますので所持している飴をなめるように勧めてください。	①脱水にならないように必ず水かお茶を
　飲ませてください
②「奥様がお迎えに来ます」と伝えると
　落ち着きます
③比較的無口ですが、映画好きなので、
　映画の話題はよくしゃべります
④寒暖差は狭心症によくないので、居場
　所の気温に注意してください

※以下のような情報もあると救急搬送時
に役立ちます
・かかりつけ医療機関
・服薬内容　など	
⑦発見通知メールアドレス
※発見時に通知を受けるメールアドレスです。
迎えに行くことが可能な方を３件まで登録できます（例：主介護者、ご家族、介護支援専門員等）	 123abc ＠ docomo.ne.jp	
	456def ＠ ezweb.ne.jp	
	   789ghi ＠ softbank.ne.jp	

・確実なメール受信のためわかりやすいようにご記入ください
　0[ゼロ]とO[オー]、‐[ハイフン]と＿[アンダーバー]などの違いがわかるように
記入してください
・最大１０名まで登録できます
・遠方でも緊急時の医療的判断ができる方は登録できます
・迷惑メール対策でメール受信設定を行っている場合は、「info@qr-d.jp」から
受信できるようにしておいてください

※発見通知メールアドレスは、発見者側には表示されません。