様式Ｄ－14

同　意　書

  私は，障害者手帳(精神障害者保健福祉手帳)の交付のために必要があるときは，障害の等級および支給事由等，現在における年金の受給状況について，関係機関　(官公署，年金事務所，共済組合等)に調査，照会を行うことまたは関係者に報告を求めることに同意します。

　

殿

   鹿 児 島 県 知 事 　
曽於市長

                  　　　　　年　　月　　日

 

                           　    申請者の住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　 氏  名　　　　　              　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（氏名は自署又は記名捺印）