様式第４号（第８条関係）
末吉ふれあい広場使用料減免申請書
平成　　年　　月　　日　　
　曽於市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
責任者　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおりふれあい広場使用料の(減免・免除)を受けたいので，規則第8条の規定に基づき申請します。
記
使用目的	　	
使用日時	　平成　　年　月　日(　曜日)　　平成　　年　月　日(　曜日)	
	　　午前
　　午後	　　時　　分から	　午前
　午後	　　　時　　分まで	
減額・免除を申請する理由	
 (　　) 公用（市・市教育委員会） 主催・共催行事　
 (　　) 市・市教育委員会　後援行事　　
(　　) 市内公立学校　部活動・大会等
(　　) 社会教育団体(以下)　総会・会議・学習会 

地区公民館・自治会・子ども会・PTA・保護者会・体育協会・
福祉団体・文化協会・青年団・地域女性団体・高校生クラブ・
青少年育成関係

(　　) その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　次のとおり減額・免除を認めます。
　　　　　　年　　月　　日
曽於市長　　　　　　　　　　印　	
※減額・免除等の額	正規の使用料	減額・免除額	減額・免除後の額	
	円	円	円	
　(注)　※印欄には，記入しないこと。