様式第１号（第３条関係）　　　　　　　　市有住宅入居申込書
(1)入居を希望する市有住宅	市有　　　　　　　団地　　　　　棟　　　　号	
(2)市有住宅への入居及び同居を希望する者	
氏名	続柄	個人番号(※）	生年月日	勤務先・職業・
学校（学年）等の名称	所得金額	
	本人	　	　	　	円	
	　	　	　	　	円	
	　	　	　	　	円	
	　	　	　	　	円	
(3)現在の居住の状況		(4)市税の納入状況(下記の該当事項を○で囲んでください。)	
同居世帯数	同居者数	間取り・畳数・㎡	家賃(間代)	1 完納　2 滞納しているが分納中　3 滞納している	
世帯	人	室　　畳　　　㎡	円		
(5)市有住宅を必要とする理由(該当事項を○で囲んでください。騒音,日当たり等生活環境による理由は該当しません。)	
1　倉庫・事務所などの住宅でない建物又は場所に居住している。	
2　災害の危険があるような住宅(屋根･外壁等の脱落,飛散等の恐れがある住宅,沈み又は傾斜が著しい住宅等)に居住している。	
3　他の世帯と同居していて,便所又は炊事場が共同のため,著しく生活上不便を受けている。	
4　住宅がないため親族と同居できない。	
5　住宅の規模・設備・間取りと世帯構成との関係から部屋が狭いため,衛生上又は風教上不適当な居住状態である。
(部屋が狭いとは,市営住宅の整備基準に準じて最低居住面積25㎡＋2人目以降の人数×10㎡以下をいいます。)	
6　正当な理由により立退き要求を受けているが，適当な立退き先がない。(自己の責めに帰すべき場合を除く。)	
7　住宅がないため勤務先から著しく遠隔の地に居住しており，通勤に片道１時間以上かかる。(　 時間　　分　　km)	
8　収入に比べ著しく過大な家賃を支払っている。	
9　上記1から8まで以外の理由で現在住宅に困っている。(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　曽於市有住宅条例第6条第1項の規定により，入居の申込みをします。	
上記事項の内容確認のため，市が私及び同居しようとする親族並びに別居の扶養親族の税関係情報を取得することに同意します。なお，虚偽の申請による不正の行為により入居したこと又は暴力団員であることが判明したときは，速やかに住宅を明け渡すことを誓います。	
　　　年　　月　　日　
曽於市長　　　　　　　様　　　　　　　　〒　　　　－　　　　
　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　申込者氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
電話番号（自宅）　　　　　　　　　 　　　　（勤務先）　　　　　　　 　　　　　　	
※個人番号の記載・窓口での提示により確認可能な場合には，入居申込者及び同居しようとする親族に限り，添付書類を
一部省略できます。
記入上の注意　1　(1)から(5)の各欄は，事実を詳細に記入してください。(表のみ)
2　記入に当たっては，ボールペン等を使用し，鉛筆は使用しないでください。
3　提出された事項は，返却しません。
4　この申込書に虚偽の記載があるときは，入居後でも入居決定が取り消されます。
本人確認書類(個人番号記載の場合)
個人番号確認	個人番号カード・個人番号通知カード・個人番号が記載された住民票の写し・その他（　　　　　　　　　　）	
身元確認	個人番号カード・運転免許証・運転経歴証明書・パスポート・身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳・
療育手帳・在留カード・特別永住者証明書・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
上記○印の書類で本人確認を行った。　　確認年月日　　　　年　　月　　日　　　確認者　 ㊞