様式第12号（第16条関係）
年　　月　　日　
公共下水道排水設備等完成届書

　曽於市長　　　　様
　　　　　設置申請者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　設置申請者氏名      　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　

         指定工事店住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　指定工事店名
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　責任技術者氏名　　　　　　　　　　　　　

　下記の内容のとおり完成しましたので届け出ます。	
設置場所	番地	
設置区分	　	
既に受けた許可年月日及び番号	年　　　　　月　　　　　日　　確認第　　　　号	
完成年月日	年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　　　　	
確認欄
完成届及び完成図のとおり確認し，異議は申しません。今後，排水についての不具合は指定工事店と協議し一切を解決します。位置等の変更をする場合は，私方で費用の負担をします。
※自署すること
　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　上記申請に基づく検査結果は，下記のとおりでした。	
検査結果	　良　　　・　　　否　　　特記事項（　　　　　　　　　）	
検査確認者		
検査年月日