様式第３号（第10条関係）
年　　月　　日　

公共下水道排水設備等新設等計画確認申請書

曽於市長　　　　様
                             申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり工事を施工したいので確認をお願いします。
　なお，この工事において利害関係者との間に紛争が生じた場合は，一切私の責任において処理します。	
設置区分	新設　・増設　・　改築　・　その他(　　　　　　)	
設置場所	　	
排水の種類	住宅・官公署・事業所・病院・営業(　　　　)その他(　　　)	
利用状況	排水面積	m2	排水戸数	戸	
	排水人口	人	浄化槽	有　・　無	
用水区分	上水道　・井戸　・上水道井戸併用　・営業(　　　　　)	
工事期間	着工　　年　　月　　日	完成　　年　　月　　日		
他人の土地又は排水設備を使用する場合はその所有者の承諾欄
排水設備工事施行のため私所有の土地（資産）を使用することで了承します。なお，承諾に関し紛争が生じた場合は当事者間で一切を解決します。
年　　　月　　　日
申請者住所
申請者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 　  　

承諾者住所
承諾者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　
	
指定工事店
　	住所
代表者名　　　　　　　　　　　　　 　	指定番号	
		第　　　　号	
	責任技術者　　　　　　　　　　　　　　　	第　　　　号	
上記申請に基づき調査の結果下記のとおり決定したい。	
調査事項		
決定事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　（特記事項）	

申請書以外に必要な書類

ア　排水設備を設置し，又は改築しようとする土地（以下「申請地」という。）の境界線及び道路の配置
イ　申請地内にある建築物及び台所，浴室，洗たく場，便所その他汚水を排除する施設の配置
ウ　申請地付近の公共下水道の配置
エ　公共ます等の配置
オ　管渠の配置，形状，寸法及び勾配
カ　除油装置その他の除害装置，ポンプ施設又は防臭装置を設けるときはその配置
キ　他人の排水設備等を使用するときはその配置
ク　その他下水の排除の状況を明らかにするために必要な事項