様式第３号（第６条関係）

指定更新時確認書

　　　曽於市長　　　　あて

年　　　月　　　日

申請者　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　㊞
住所　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電  話 番 号

分岐
　該当部に○をつけてください。

①	指定給水装置工事事業者の業務内容

営業日　　　　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土　・　日　・　祝日

休業日　　　　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土　・　日　・　祝日

②	対応工事種別
・新設　（　配水管からの分岐　　屋外配管　　屋内配管　　各種給水装置　）
公表　（　可　・　不可　）
・漏水等修繕　　（　屋外配管修繕　　屋内配管修繕　　各種給水装置　）
公表　（　可　・　不可　）

③　給水装置工事主任技術者
給水装置工事主任技術者の数（　　　　人）
　　過去５年以内に給水装置工事主任技術者研修を終了した主任技術者の数（　　　　人）

記入例

様式第３号（第６条関係）

指定更新時確認書

　　　曽於市長　　　　あて

年　　　月　　　日

○×設備
△県◆市☆町1-1
代表取締役○□
0001-1111-1111

申請者　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　㊞
住所　　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電  話 番 号

　該当部に○をつけてください。

①　指定給水装置工事事業者の業務内容

営業日　　　　月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土　・　日　・　祝日

休業日　　　  月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土　・　日　・　祝日

※決まっている範囲でご記入ください

②　対応工事種別
・新設　（　配水管からの分岐　　屋外配管　　屋内配管　　各種給水装置　）
公表　（　可　・　不可　）
・漏水等修繕　　（　屋外配管修繕　　屋内配管修繕　　各種給水装置　）
公表　（　可　・　不可　）

※公表可・不可は，曽於市ホームページ掲載（将来予定）への可・不可の確認となります

③　給水装置工事主任技術者
給水装置工事主任技術者の数（　　　　人）
　　過去５年以内に給水装置工事主任技術者研修を終了した主任技術者の数（　　　　人）

※過去５年以内に公益財団法人給水工事技術振興財団による給水装置工事主任技術者研修を受講した場合は，その人数の記入と　免状の写し　を添付してください