様式第１８号（第７条関係）

就業時間証明書（曽於市移住・就業支援金の申請用）（テレワーク実施用）

年　　月　　日

曽於市長　様

申請者名
居住地

下記のとおり事実であることを証明します。
勤労開始日	年　　　　月　　　　日	
就労時間
（固定就労の場合）	合 計 時 間	 □　月間　　□　週間　　　　　　　時間
(うち休憩時間　　　　分)	
	就 労 日 数	 □　月間　　□　週間　　　　　　　日	
	平日　　時　　分　～　　時　　分　(うち休憩時間　　分)
土曜　　時　　分　～　　時　　分　(うち休憩時間　　分)
日祝　　時　　分　～　　時　　分　(うち休憩時間　　分)	
就労時間
（変則就労の場合）	合 計 時 間	　□　月間　　□週間　　　　　時間
(うち休憩時間　　　　分)	
	就 労 日 数	　□　月間　　□週間　　　　　日	
	主な就労時間帯	　　　時　　　分　　～　　時　　　分
(うち休憩時間　　　　分)	
就労実績
(直近３カ月)	　　　年　　月
　　　　　日/月
時間/月	　　　年　　月
　　　　　日/月
時間/月	　　　年　　月
　　　　　日/月
時間/月	
特記事項(備考)		

記入担当者　　　　　　　　　　　　　　
連絡先（℡）