様式第４号（第７条関係）

口座振込依頼書

年　　月　　日

曽於市長　　　　宛て

住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号

次のとおり曽於市移住・就業支援金の口座振込を依頼します。

振込先金融機関	銀行                     店 
金庫                     出張所 
農協                     所	
預金種別	普通預金	
預金口座番号		
フリガナ		
口座名義人