様式第１号(第７条関係)
曽於市移住・就業支援金交付申請書
年　月　日
曽於市長　　　　宛て

　曽於市移住・就業支援金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
１　申請者欄
フ　リ　ガ　ナ		生年月日	
氏　　　名		年　　　月　　　日	
住　　　所	〒	電話
番号		
メールアドレス		

２　移住・就業支援金の内容（該当する欄に○を付けてください）
世帯
区分		単身		世帯	世帯の場合は同時に移住した家族の人数（１の申請者は含まない）	人	
世帯の場合は同時に移住した18歳未満の家族の人数	人	 	
移住・就業支援金の種類		就業		起業		

３　就業の内容（２「移住・就業支援金の内容」について「就業」に○をした方は下記の該当する欄に○を付けてください）
一般の就業
マッチングサイト		一般の就業
専門人材
プロフェッショナル人材		一般の就業
専門人材
先導的人材マッチング事業		
テレワーク		関係人口		

４　各種確認事項（該当する欄に○を付けてください）
申請日から５年以上継続して、
曽於市に居住する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
(就業・起業の場合のみ記載)申請日から５年以上継続して、就業・起業する意思について		Ａ．意思がある		Ｂ．意思がない	
(就業の場合のみ記載）就業先の法人の代表者又は取締役などの経営を担う者との関係		Ａ．３親等以内の親族に該当しない		Ｂ．３親等以内の親族に該当する	
（テレワークの場合のみ記載）
曽於市への移住の意思について		Ａ．自己の意思である		Ｂ．所属からの命令である	
※　各種確認事項のＢ．に○を付けた場合は、移住支援金の支給対象となりませ
　ん。

５　移住元の住所
（注)　５年以上の在住履歴を記載
期　間	住　所	
	〒	
	〒	
	〒	
	〒	
	〒	

６　（東京23区の在勤者に該当する場合のみ記載）東京23区への在勤履歴
（注)　５年以上の在勤履歴を記載
期　間	就業先	就業地	

			

７　（テレワークによる移住者のみ記載）移住後の生活状況
勤務先部署		
住所	〒	
勤務先へ行く頻度	週 ・ 月 ・ 年　　　回程度 ／ 行くことはない ／ 
その他（　　　　　　　　　）	

管理コード（鹿児島県及び曽於市使用欄）