様式第７号（第８条関係）

内定証明書（曽於市地方就職学生支援金の申請用）

年　　月　　日
曽於市長　　　　宛て

所在地
事業所名
代表者名　　　　　　　　　　　印
電話番号

下記のとおり相違ないことを証明します。
記
１　内定者情報
フリガナ		
氏名		
生年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	

２　採用活動情報
面接・試験日	年　　　月　　　日	
実施場所	会社住所と同じ　・　それ以外の場所	
	(※それ以外の場所の場合は、住所を記載してください)	
内定日	年　　　月　　　日	
交通費支給額	(※交通費を複数回支給している場合は、総額ではなく上記面接・試験日の1日分について記載してください。支給していない場合は0を記入してください)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

３　就業条件等
入社予定日	年　　　月　　　日	
就業条件	該当する場合はチェックをつけてください。※	
	　□　無期の雇用である。
　□　1週間の所定労働時間が20時間以上である。	
勤務地に関する特記事項	該当する場合はチェックをつけてください。※	
	　□　転勤、出向、研修等による、市区町村間の住民票の異動　　　　
　　　が必要な勤務地の変更がない。
　(勤務地限定型社員である、勤務地が1か所である、など)	
※地方就職学生支援金の要件となる項目のため、チェックがない場合は対象外になります。

記入担当者 　　　　　　　　　　　　　
連絡先（℡）　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(以下は、申請者が記載してください。)
上記内定を承諾し、曽於市地方就業学生支援金を申請いたします。

申請者氏名：