様式第８号（第８条関係）

暴力団排除に関する誓約書

曽於市地方就職学生支援金の交付申請に当たり、下記事項について誓約します。
また、曽於市が暴力団排除に必要な場合には、鹿児島県警察本部又は管轄警察署に照会することを承諾します。

記

１　次に掲げる者のいずれにも該当しません。

⑴　暴力団（曽於市暴力団排除条例に規定する暴力団をいう。）

⑵　暴力団員等（曽於市暴力団排除条例に規定する暴力団員等をいう。以下同じ。）
⑶  暴力団員等と密接な関係を有する者

⑷  暴力団員等の反社会的勢力

⑸  暴力団員等の反社会的勢力と関係を有する者

年    月    日

曽於市長　　　　宛て
（誓約者）住   所

氏   名