年　　月　　日　　

　曽於市長　　　　様

申請者　住所　　 　　　　　　　　　　　
氏名　　　   　　　　　　　　印

補助金交付申請書

　　　年度において，浄化槽を設置したいので，曽於市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第5条の規定により，下記のとおり補助金の交付を申請します。

　 

1	設置場所の地名番地	　	
2	交付申請額	　　　　　　円 うち	合併処理浄化槽設置分　　　　　　　  円
単独処理浄化槽撤去分　　　　  　　　円
単独転換に伴う配管補助分   　　　　 円	
3	住宅等所有者	1　本人　2　共有(　人)　3　その他(　)	
4	着工予定年月日	　　年　　月　　日	
5	事業完了予定年月日	　　　　年　　月　　日	
6	補助対象事業費	　	
7	付帯工事を含む総事業費	　	
8	延べ面積及び人槽区分	　　　　　　　　　　m2　　　　　　　　　　　　　人槽