補助金交付請求書

　一金　　　　　　　　円也

　ただし，曽於市危険廃屋解体撤去補助金
　

　上記のとおり請求します。

　　　令和　　　年　　月　　日

住所
氏名　　　　　　　　　　

　曽於市長　　　　　　　　様

補助金の受取金融機関

銀行・金庫　
農協　　　　	
本店・支店　
本所・支所　	
１．　普　通　預　金
２．　当　座　預　金	口座番号	
ﾌ　ﾘ　ｶﾞ　ﾅ
口座名義人