介護保険事業所の指定等に関する様式
指定地域密着型介護サービス事業所および指定居宅介護支援事業所用です。
指定地域密着型介護サービス事業所（指定地域密着型介護予防サービス事業所）
共通様式
| 提出書類 | 様式 |
| 指定申請書 | 様式第１号 (24KB) |
| 変更届出書（※注１） | 様式第２号(18KB) |
| 再開届出書（※注２） | 様式第３号(16KB) |
| 廃止・休止届出書（※注３） | 様式第４号(19KB) |
| 指定辞退届出書（※注４） | 様式第５号(17KB) |
| 指定更新申請書 | |
| 参考様式 |
（※注１）変更届は，変更後10日以内に添付書類を添えて提出してください。
（※注２）再開届は，再開後10日以内に提出してください。
（※注３）廃止・休止届は，廃止または休止をしようとする日の１月前までに提出してください。
（※注４）辞退届は，指定を辞退する日の１月前までに提出してください。
様式第１号及び様式第６号に添付する付表（指定地域密着型介護サービス）
1_夜間対応型訪問介護事業所
2-1_認知症対応型通所介護（介護予防）事業所（単独型・併設型）
2-2_認知症対応型通所介護（介護予防）事業所（共用型）
3_小規模多機能型居宅介護（介護予防）事業所
4_認知症対応型共同生活介護（介護予防）事業所
5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所
6_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
8_複合型サービス事業所
9_地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所
様式の一括ダウンロード
指定居宅介護支援事業所
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提出書類 |
様式 |
| 指定申請書 | 様式第１号(24KB) |
| 指定更新申請書 | 様式第２号(21KB) |
| 変更届出書（※注5） | 様式第３号(18KB) |
| 再開届出書（※注6） | 様式第４号(16KB) |
| 廃止・休止届出書（※注7） | 様式第５号(19KB) |
| 参考様式 |
（※注5）変更届は，変更後10日以内に添付書類を添えて提出してください。
（※注6）再開届は，再開後10日以内に提出してください。
（※注7）廃止・休止届は，廃止または休止をしようとする日の１月前までに提出してください。
様式第１号及び様式第２号に添付する付表（指定居宅介護支援）
10_居宅介護支援事業所
様式の一括ダウンロード
曽於市役所 福祉介護課
〒899-8692 鹿児島県曽於市末吉町ニ之方1980番地
TEL：0986-76-8807
