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ホーム > くらしの情報 > 保険・年金 > 介護保険 > 介護保険事業所の指定等に関する様式

介護保険事業所の指定等に関する様式

指定地域密着型介護サービス事業所および指定居宅介護支援事業所用です。

指定地域密着型介護サービス事業所(指定地域密着型介護予防サービス事業所)

共通様式

提出書類 様式
指定申請書 様式第1号エクセルファイル(24KB)
変更届出書(※注1) 様式第2号エクセルファイル(18KB)
再開届出書(※注2) 様式第3号エクセルファイル(16KB)
廃止・休止届出書(※注3) 様式第4号エクセルファイル(19KB)
指定辞退届出書(※注4) 様式第5号エクセルファイル(17KB)
指定更新申請書

様式第6号エクセルファイル(21KB)

参考様式

参考様式(2114KB)

(※注1)変更届は,変更後10日以内に添付書類を添えて提出してください。

(※注2)再開届は,再開後10日以内に提出してください。

(※注3)廃止・休止届は,廃止または休止をしようとする日の1月前までに提出してください。

(※注4)辞退届は,指定を辞退する日の1月前までに提出してください。

 

 

様式第1号に添付する付表(指定地域密着型介護サービス)

1_夜間対応型訪問介護事業所

2-1_認知症対応型通所介護(介護予防)事業所(単独型・併設型)

2-2_認知症対応型通所介護(介護予防)事業所(共用型)

3_小規模多機能型居宅介護(介護予防)事業所

4_認知症対応型共同生活介護(介護予防)事業所

5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所

6_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所

8_複合型サービス事業所

9_地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所

様式の一括ダウンロード

指定居宅介護支援事業所 

提出書類

様式
指定申請書 様式第1号エクセルファイル(24KB)
指定更新申請書 様式第2号エクセルファイル(21KB)
変更届出書(※注5) 様式第3号エクセルファイル(18KB)
再開届出書(※注6) 様式第4号エクセルファイル(16KB)
廃止・休止届出書(※注7) 様式第5号エクセルファイル(19KB)
参考様式

参考様式(2114KB)(302KB)

(※注5)変更届は,変更後10日以内に添付書類を添えて提出してください。

(※注6)再開届は,再開後10日以内に提出してください。

(※注7)廃止・休止届は,廃止または休止をしようとする日の1月前までに提出してください。

 

様式第1号に添付する付表(指定居宅介護支援)

10_居宅介護支援事業所

様式の一括ダウンロード

お問い合わせ先

曽於市役所 介護福祉課
〒899-8692 鹿児島県曽於市末吉町ニ之方1980番地
メールアドレス
TEL:0986-76-8807 FAX:0986-76-1122

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