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ホーム > くらしの情報 > 保険・年金 > 介護保険 > 介護給付費算定に係る体制届・提出書類

介護給付費算定に係る体制届・提出書類

令和3年度介護報酬改定における介護給付費算定に係る体制届等に関する届出書について

令和3年4月から算定を開始する加算届出書の提出について

令和3年度介護報酬改定に伴い、加算の新規算定もしくは区分変更(取り下げを含む)を行う場合に加え、制度改正により新たに届出が必要となるものがあります。

報酬改定を反映した新しい加算届出書の様式(「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」「添付書類」)につきましては、「様式・提出書類について」に掲載してあります。

 

届出の留意点について

新たに指定を受ける場合及び先に届け出た「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に記載されている項目(「施設等の区分」、「人員配置区分」、「その他該当する体制等」)に変更が生じる場合には、介護給付費算定に係る体制等に関する届出が必要です。

(注)各種加算の算定を開始・終了する場合、人員欠如等、減算要件に該当する状態が生じた場合又は解消した場合等には届出が必要になります。

(1)複数のサービスについて届出を行う場合は、事業所番号が同じであっても、サービス毎に届出を行ってください。ただし、居宅サービスと一体的に行う介護予防サービスの組み合わせに限り、一つの届出書で行ってください。
(2)届出の内容が変更の場合は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」の「異動項目」欄に変更する体制等の名称を記載するとともに、「特記事項」欄に変更前と変更後の内容を記載してください。
(3)「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」には、変更箇所以外の項目についても、該当する体制等に〇印を付けてください。

提出期限

(1)算定される単位数が増える場合

(注)事前に届出が必要です。届出が遅れると算定開始が遅くなります。

各サービスごとの加算届提出期限

サービス種類

通常の届出に係る加算等の算定の開始時期

・(介護予防)認知症対応型通所介護
・(介護予防)小規模多機能型居宅介護
・地域密着型通所介護

・居宅介護支援

・届出が毎月15日以前になされた場合には翌月から
・16日以降になされた場合には翌々月から

・(介護予防)認知症対応型共同生活介護

・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

・地域密着型特定施設入居者生活介護

・届出が受理された日が属する月の翌月

(届出が受理された日が月の初日である場合は当該月から)

(2)その他(加算の取り下げ、人員欠如による減算等)

判明した時点で速やかに提出してください。

様式・提出書類について

地域密着型通所介護

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型通所介護)エクセルファイル(25KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型通所介護)エクセルファイル(19KB)

添付書類(地域密着型通所介護)チェック表エクセルファイル(125KB)

添付書類(地域密着型通所介護)勤務形態一覧表(加算届用)エクセルファイル(65KB)

添付書類(地域密着型通所介護)体制届添付書類一覧エクセルファイル(14KB)

ADL維持加算に係る届け出(別紙19)エクセルファイル(50KB)

 

(介護予防)認知症対応型通所介護

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(認知症対応型通所介護)エクセルファイル(25KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(認知症対応型通所介護)エクセルファイル(20KB)

添付書類(認知症対応型通所介護)加算等チェック表・実務経験証明書(参考様式)エクセルファイル(76KB)

添付書類(認知症対応型通所介護)体制届添付書類一覧エクセルファイル(13KB)

添付書類(認知症対応型通所介護)勤務形態一覧表(加算届用)エクセルファイル(104KB)

添付書類(認知症対応型通所介護)勤務形態一覧表(加算届用)エクセルファイル(12KB)

 

(介護予防)小規模多機能型居宅介護

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(小規模多機能型居宅介護)エクセルファイル(25KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(小規模多機能型居宅介護)エクセルファイル(20KB)

添付書類一覧(小規模多機能型居宅介護)チェック表エクセルファイル(70KB)

添付書類一覧(小規模多機能型居宅介護)体制届添付書類一覧エクセルファイル(13KB)

添付書類一覧(小規模多機能型居宅介護)勤務表エクセルファイル(17KB)

 

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)エクセルファイル(25KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)エクセルファイル(16KB)

体制届添付書類一覧(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)エクセルファイル(15KB)

様式1~19(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)エクセルファイル(147KB)

別紙1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)エクセルファイル(70KB)

別紙2_平面図(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)エクセルファイル(72KB)

 

(介護予防)認知症対応型共同生活介護

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(認知症対応型共同生活介護)エクセルファイル(25KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(認知症対応型共同生活介護)エクセルファイル(16KB)

添付書類一覧(認知症対応型共同生活介護)加算等チェック表・実務経験証明書(参考様式)エクセルファイル(99KB)

添付書類一覧(認知症対応型共同生活介護)体制届添付書類一覧エクセルファイル(17KB)

添付書類一覧(認知症対応型共同生活介護)勤務形態一覧表(加算届用)エクセルファイル(69KB)

 

地域密着型特定施設入居者生活介護

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型特定施設入居者生活介護)エクセルファイル(26KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型特定施設入居者生活介護)エクセルファイル(14KB)

添付書類一覧(地域密着型特定施設入居者生活介護)チェック表エクセルファイル(270KB)

添付書類一覧(地域密着型特定施設入居者生活介護)添付書類一覧エクセルファイル(14KB)

 

居宅介護支援

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(居宅介護支援)エクセルファイル(19KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援)エクセルファイル(13KB)

添付書類一覧(居宅介護支援)エクセルファイル(10KB)

様式1 特定事業所加算(Ⅰ)(Ⅱ)(Ⅲ)に係るチェック表(居宅介護支援)ワードファイル(27KB)

様式2 特定事業所加算(A)に係るチェック表(居宅介護支援)ワードファイル(26KB)

様式3 ターミナルケアマネジメント加算に係るチェック表(居宅介護支援)エクセルファイル(14KB)

様式4 特定事業所医療介護連携加算に係るチェック表(居宅介護支援)エクセルファイル(61KB)

様式5 情報通信機器等の活用等の体制にかかるチェック表(居宅介護支援)エクセルファイル(17KB)

勤務形態一覧表(居宅介護支援)エクセルファイル(16KB)

お問い合わせ先

曽於市役所 介護福祉課
〒899-8692 鹿児島県曽於市末吉町ニ之方1980番地
メールアドレス
TEL:0986-76-8807 FAX:0986-76-1122

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