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ホーム > くらしの情報 > 保険・年金 > 介護保険 > 介護保険各種様式ダウンロード

介護保険各種様式ダウンロード

各種申請書ダウンロード一覧

介護保険関係の各種申請書等の様式は下記よりダウンロードし、ご活用ください。
(マイナンバー制度開始に伴い、様式の一部を変更しています。)

 

介護保険認定申請書

要介護・要支援認定(新規申請・更新申請・区分変更申請)を受けようとする際に使用します。介護保険被保険者証を添えて申請してください。
2ページありますが、申請書は両面印刷をしてください。

介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者証や介護保険負担割合証等を紛失された場合等、再交付を行う際に必要となります。

介護保険要介護認定・要支援認定等申請取下書

介護保険認定申請を取下げる際に使用します。

介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅(介護予防)サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第、届出が必要となります。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第、届出が必要となります。

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護)

居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第、届出が必要となります。事業所が小規模多機能型居宅介護支援事業所の場合に使用します。

要介護認定情報提供申請書

介護サービス計画の作成を目的とした要介護認定に関する資料の提供依頼の際に使用します。
2ページありますので、ご注意ください。

介護保険負担限度額認定申請書

介護保険施設等への入所(入院)又はショートステイをする場合に、食費・居住費に係る負担限度額認定を申請しようとする際に使用します。
2ページありますが、申請書は両面印刷をしてください。

介護保険負担限度額認定証等再交付申請書

介護保険負担限度額認定証等を紛失された場合等、再交付を行う際に必要となります。

介護給付費明細書過誤調整依頼書

事業所の方が支払い決定済みの介護給付費について過誤調整を保険者へ依頼する際に使用します。

介護サービス暫定利用届出書

要介護(支援)結果を持たず介護サービスを暫定利用する場合には届出が必要となります。

介護保険基準収入額適用申請書

介護保険高額介護(予防)サービス費にかかる利用者負担段階区分が「現役並み所得相当」の方で、一定の条件を満たす方が区分を「一般」に引き下げる際に必要となります。

介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書

介護保険高額介護(予防)サービス費の支給を申請する際に使用します。

介護保険事故報告書

介護保険サービスの提供による、利用者のケガ又は死亡事故の発生、法により保健所への通報が義務付けられた食中毒および感染症、結核の発生,職員(従業者)の法令違反・不祥事等の発生時に報告する際に使用する。

委任状

マイナンバー(個人番号)が必要な手続きの際、任意代理人による代理権の確認書類として必要です。
(詳しくは、マイナンバー制度開始後の介護保険の手続きをご覧ください。)

住宅改修費の支給に関すること (事前の申請が必要です

住宅改修事前申請書

介護サービスを使って住宅改修を行う際に必要となります。

住宅改修事前申請変更申請書

住宅改修の事前申請内容に変更が生じる場合に必要となります。(改修費用の増額、改修種目・個所の追加等)

住宅改修完了届

住宅改修が完了した際に必要となります。

住宅改修支給申請書

住宅改修費の支給申請をする際に必要となります。

住宅改修支給請求書

住宅改修費の支給請求をする際に必要となります。

住宅改修着手承認申請書

住宅改修を必要とする方が、入院・入所中等に住宅を改修をする場合に必要となります。

住宅改修の承諾書

住宅改修を行う住宅の持ち主が本人でない場合に必要となります。

 

福祉用具購入費の支給に関すること

入浴や排せつなどに使用する福祉用具を購入したとき必要になります。

福祉用具購入費支給申請書

福祉用具購入費支給請求書

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お問い合わせ先

曽於市役所 介護福祉課
〒899-8692 鹿児島県曽於市末吉町二之方1980番地
TEL:0986-76-8807

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